操作性定义

• 清醒俯卧位：针对清醒、非有创通气、可自主或仅需少量辅助改变体位的患者实施的辅助技术，患者前胸壁与床面夹角小于90°，用于改善肺部通气血流比例、提升肺顺应性
• 血流动力学不稳定：未使用血管活性药物时，收缩压＜90mmHg、平均动脉压＜65mmHg，心率持续＜60次/分或＞130次/分等血流力学参数持续异常

多学科团队的组建

• 团队组成
  • 常规团队包含医生、护士、呼吸治疗师、康复治疗师，全员需接受清醒俯卧位培训
  • 人力资源不足的机构可组建2名及以上医护人员的团队，至少包含1名医生
• 团队分工
  • 1人担任团队负责人，其余成员分工制定实施方案
  • 医生负责与患者及家属沟通方案，评估启动、撤离或暂停指征
  • 呼吸/康复治疗师负责监测患者呼吸变化，协助体位转换，开展气道廓清和肺康复治疗
  • 护士负责团队沟通、日常护理、健康教育、物品准备、体位摆放、病情观察记录、应急准备，评估患者心理状态、耐受程度，配合其他成员开展工作

护理评估

• 实施前由多学科团队开展综合评估，内容包括血流动力学、氧疗情况、血氧饱和度、氧合指数、气道廓清能力、胃肠道功能、皮肤状况、管路固定情况、静脉通路、心理状态、疼痛、舒适度及耐受程度
• 医疗团队负责评估患者实施前后的血流动力学、氧疗情况，判断是否需要心电监护
• 护士负责评估患者胃肠道功能、皮肤、管路、静脉通路、血管活性药物使用情况、心理状态、疼痛、舒适度及耐受程度，预防非计划拔管等不良事件
• 护理人员或康复治疗师通过患者咳嗽、咳痰情况评估气道廓清能力，选择适配的气道廓清技术

实施要点

• 启动时机和累计时长
  • 符合适应证的患者尽早实施，每日累计时长＞8h，避开集中诊疗时段，可适当延长夜间实施时长
  • 接受有创机械通气的患者，每日俯卧位总时间≥12h
• 进食后实施时间间隔
  • 普通进食患者需在进食1h后实施
  • 接受肠内营养的患者，实施前2h暂停肠内营养，评估胃残留量，存在胃潴留者需先进行胃肠减压
• 体位管理
  • 可根据患者情况选择个体化姿势：手臂麻木不适者用游泳者姿势，颜面部水肿者用反向特伦德伦伯格体位，佩戴无创呼吸机面罩者用海豚体位；无法耐受全俯卧位者可间断交替全俯卧位或半俯卧位
  • 按需灵活放置枕头：上胸部放置枕头减少肩前关节囊和臂丛神经损伤风险，髋部放置枕头缓解腹部受压、降低腔静脉受压风险，足与膝盖之间放置枕头避免踝关节、跟腱、腓总神经损伤
• 气道廓清技术
  • 早期结合气道廓清帮助痰液引流，改善背侧肺不张
  • 由康复治疗师或护理人员实施拍背、振荡排痰等技术，每日3~4次，根据痰液情况调整频次强度，痰液黏稠者加强湿化管理，实施中观察患者有无皮下出血、疼痛、血流动力学不稳定等情况
• 终止指征：患者呼吸平稳、无需氧疗时血氧饱和度可维持在94%以上，可考虑停止清醒俯卧位
• 紧急暂停指征：出现以下任意情况需立即转为仰卧位
  • 实施1~2h后低氧血症无改善，呼吸窘迫加重，吸入氧浓度分数较基线增加20%，或氧合指数≤2.85（2h）、≤3.47（6h）
  • 出现血流动力学不稳定，收缩压＜90mmHg、平均动脉压＜65mmHg，心率持续＜60次/分或＞130次/分
  • 反复尝试后仍无法耐受俯卧位，药物无法控制持续不适或躁动
  • 出现恶性心律失常、心跳呼吸骤停

监测和管理

• 实施过程中监测：患者转为俯卧位后15min、1h、2h监测生命体征、舒适度、耐受度、呼吸型态、血氧饱和度或氧合指数，必要时持续心电监护；使用呼吸机的患者翻身后听诊肺部，评估潮气量和每分钟通气量，按需调整呼吸机参数
• 实施后监测：患者转为仰卧位1h后，评估记录实施时长及病情变化，监测生命体征、舒适度、耐受度、呼吸型态、血氧饱和度或氧合指数，持续优化体位管理质量
• 肥胖人群管理
  • 在医护人员协助下启动，耐受性差者逐步延长实施时长，通过调整枕头、床垫提升适应性
  • 优先采用反特伦德伦伯格体位，避免腹部受压升高腹内压，无法耐受者可采用侧卧位

健康教育

• 教育对象：覆盖患者及照护者，同步开展教育，告知清醒俯卧位的重要性，教会照护者使用实施日记督导患者规范操作
• 教育方式和内容：通过现场演示、视频、图片、同伴支持等方式，教会患者实施要点、紧急情况观察处置、提升舒适度的技巧
• 教育评价：采用回授法提升患者依从性

不良事件的预防

• 导管移位/脱落：体位更换前整理并妥善保护管路，更换后再次检查固定，保证管道有足够长度和灵活性，定时检查管路在位情况
• 压力性损伤
  • 体位摆放遵循最小骨隆突接触、最大化压力分布原则，翻身前评估受压区域及损伤风险，重点关注眼部、耳廓、管路接触皮肤黏膜、男性阴茎等部位
  • 心电图导线/电极片翻身时移至肩/臀部，翻身后放置在背部
  • 每2~4h更换一次头部和手臂位置，每2h更换一次体位，可间歇性采取3/4右侧或左侧俯卧位
  • 按需选用水胶体敷料、薄型软质泡沫硅胶敷料保护受压皮肤
• 外周神经损伤：保持关节功能位，手臂采用游泳者姿势，头部和手臂位置每2~4h交替一次，预防压迫牵引导致的缺血性神经病变

护理质量管理

重点监测的质量指标包括插管率、氧合指数、呼吸支持方式升级情况、不良事件发生率，重点关注导管移位/脱落、压力性损伤、外周神经损伤的发生率